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系(校)🔝：
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班級：
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學號:
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姓名：
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家庭詳細地址👨🏼🏭👩🏻⚕️：
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身份證號：
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預計返校日期：
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預計到校時間：
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返校交通方式🥇☎️：
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航班╱車次：
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假期是否出國（境）或到過國內疫情中高風險地區:
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何地：
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往返時間：
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假期是否接觸過確診或疑似人員:
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接觸日期:
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假期是否接觸過國（境）外或國內疫情中高風險地區返回人員:
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接觸日期:
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假期是否因發熱住院治療：
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住院日期：
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出院日期：
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假期是否被定點隔離：
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隔離日期：
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解除隔離日期：
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是否申請返校⛎：
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暫緩返校原因🦻：
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日期
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上午體溫
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下午體溫
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家人身體狀況
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日期
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上午體溫
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下午體溫
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家人身體狀況
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註☠️：表中加粗斜體字內容僅為示例🧑🏻🎄，每人要根據本人情況如實填寫；有“╱”項可選擇“╱”前後一種情況填寫⛴；第5－9行第一空格填寫“否”的，該行後續各空格不用填寫。
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